Magdalena Owoc: Panie Profesorze, jak istotnym problemem dla kardiologa jest cukrzyca u jego pacjenta?

Piotr Jankowski: Kardiolodzy bardzo często spotykają się z pacjentami chorującymi na cukrzycę. Bez przesady można powiedzieć, że połowa pacjentów kardiologicznych ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Dobrym przykładem są np. osoby po zawale serca. Ponad 40% takich pacjentów ma cukrzycę, a kolejne 25% – stan przedcukrzycowy. Temat cukrzycy jest więc dla kardiologów bardzo istotny.

A ilu pacjentów z zawałem serca jest świadomych tej drugiej choroby?

Co trzeci hospitalizowany z powodu zawału serca pacjent z cukrzycą nie ma świadomości, że choruje także na cukrzycę.

Eksperci twierdzą, że otyłość i cukrzyca to plagi XXI wieku. Czy otyłość ma wpływ na rozwój powikłań kardiologicznych?

Otyłość jest jednym z najpoważniejszych zagrożeń zdrowia polskiej populacji. Jest jedną z najważniejszych przyczyn nie tylko cukrzycy, ale także nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, niewydolności serca, zawału serca, udaru mózgu, wielu nowotworów, chorób układu kostno-stawowego i czynnikiem ryzyka wystąpienia ok. 200 innych problemów zdrowotnych. Jednym z powikłań otyłości jest właśnie cukrzyca.

Z jakimi powikłaniami kardiologicznymi, gdy pacjent cierpi także na cukrzycę, ma Pan Profesor najczęściej do czynienia?

Najczęściej są to: choroba wieńcowa i jej główna manifestacja, czyli zawał serca, ale także m.in. bóle w klatce piersiowej, uczucie ciężaru, duszności, palpitacje, niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie. Wspólnym mianownikiem dla większości tych chorób jest miażdżyca – a cukrzyca jest silnym czynnikiem powodującym jej rozwój. Niezdiagnozowana, nieleczona albo źle leczona powoduje, że serce po prostu źle pracuje. Niezależnie od tego, powoduje ona też wiele innych problemów zdrowotnych, które wtórnie mogą prowadzić do występowania chorób kardiologicznych. Cukrzyca może doprowadzić do udarów mózgu czy niewydolności nerek.

Dlatego badajmy się profilaktycznie w kierunku cukrzycy. A gdy choroba zostanie wykryta, to miejmy ją pod kontrolą. Przede wszystkim trzeba monitorować glikemię, bo to jest najlepsze źródło wiedzy o tym, co się dzieje w naszym organizmie. Czy leki są odpowiednio dobrane, czy nasza dieta jest właściwa? Można powiedzieć, że monitorowanie cukrzycy to pierwszy krok do skutecznego leczenia.

Jak często i jakie badania powinniśmy wykonywać?

Jeśli myślimy o cukrzycy, to trzeba sprawdzić stężenie glukozy na czczo oraz stężenie hemoglobiny glikozylowanej. To podstawowe badanie, które należy wykonywać u wszystkich osób po 45. roku życia, a także u osób młodszych, gdy występują inne czynniki ryzyka chorób serca. Jeśli badania wykluczą obecność cukrzycy i stanu przedcukrzycowego, to kolejne badanie wykonujemy najdalej za 3 lata. Jeśli występują wspomniane inne czynniki ryzyka, to badania trzeba wykonywać co najmniej raz w roku.

Czy leczenie cukrzycy zawsze oznacza zażywanie tabletek albo robienie zastrzyków?

Cukrzycę leczy się niefarmakologicznie i farmakologicznie. Niefarmakologicznie przez zdrowy styl życia, czyli regularną aktywność fizyczną, zdrowe odżywianie się ze szczególnym ograniczeniem spożycia cukrów prostych oraz produktów zawierających cukier i syrop glukozowo-fruktozowy, a ten, niestety, jest dodawany do bardzo wielu produktów spożywczych. Najlepiej więc nie spożywać przetworzonych produktów. Należy też unikać dymu tytoniowego.

U osób z nadwagą i otyłością wskazane jest obniżenie masy ciała. W stanie przedcukrzycowym takie postępowanie zazwyczaj jest wystarczające; czasem wystarczy także u pacjentów z cukrzycą, ale bardzo często jest także wymagane włączenie leków, czyli farmakoterapia.

Obecnie dysponujemy lekami przeciwcukrzycowymi, które chronią też serce, zmniejszają ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zawału serca i wielu innych chorób serca. Ale żeby skutecznie leczyć, żeby dobrze kontrolować cukrzycę, bardzo ważne jest jej monitorowanie. Przez wiele lat standardowym urządzeniem do pomiaru były glukometry, które wymagały często wielokrotnego w ciągu dnia nakłuwania opuszek palców. Obecnie dysponujemy systemami ciągłego monitorowania glikemii, które pozwalają na dokładniejszą ocenę zmiany stężenia cukru we krwi, a dodatkowo nie wymagają w ogóle nakłuwania. Dzięki temu poczucie bezpieczeństwa i komfort życia pacjentów znacząco się poprawiają.

W jaki sposób te nowoczesne systemy do monitorowania poziomu cukru mogą uchronić przed poważnymi powikłaniami kardiologicznymi?

Sercu szkodzi zarówno hiperglikemia, czyli za wysokie stężenie glukozy, jak i hipoglikemia, czyli za niskie stężenie glukozy. Pacjent stosujący system ciągłego monitorowania glikemii, czyli poziomu cukru we krwi, po zjedzeniu posiłku widzi, jak zmienia się glikemia i ma możliwość zareagowania. Dokładne monitorowanie pozwala także na dokładniejsze dawkowanie leków. Dzięki temu serce jest chronione, zmniejsza się ryzyko wystąpienia miażdżycy, zawału serca, choroby wieńcowej czy udaru mózgu.

Od 1 stycznia osoby z cukrzycą mają większe możliwości dostępu do refundacji systemów monitorowania glikemii. Dlaczego warto skorzystać z tej możliwości?

Bardzo duże znaczenie ma efekt edukacyjny. Jeśli pacjent zje niezdrowy posiłek i zobaczy, jak się zmienia stężenie cukru we krwi, to szanse na to, że zmieni on swoją dietę na prozdrowotną, są o wiele większe. I mam tego przykłady wśród swoich pacjentów, którzy zobaczyli, jak zmienia się cukier we krwi po zjedzeniu pszennej bułki w porównaniu z ciemnym pieczywem. To dotyczy również wielu innych produktów. System pokazuje, jak stężenie cukru zmienia się dzięki aktywności fizycznej. Widzimy, że nawet zwykły spacer pozytywnie wpływa na nasze wyniki.

Część z nas takie rady jednym uchem wpuszcza, a drugim wypuszcza...

Ale jak zobaczymy wykres, nie w internecie czy na ulotce, tylko wykres z urządzenia, i wiemy, że są to nasze własne wyniki, to chętniej i konsekwentniej modyfikujemy nasze postępowanie. W związku z tym poszedłbym nawet dalej, żeby wszystkie osoby, które są zagrożone wystąpieniem choroby serca, mogły mieć dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii. Może nie na stałe, ale czasowo, aby móc przez jakiś czas sprawdzać glikemię, nauczyć się prowadzić zdrowy tryb życia. A każda osoba leczona farmakologicznie z powodu cukrzycy powinna mieć stały dostęp do nowoczesnych systemów monitorujących glikemię.

Od 1 stycznia możliwość przepisywania sensorów do monitorowania glikemii mają też kardiolodzy. To spore ułatwienie dla chorych w sytuacji, gdy na wizytę do diabetologa czasami czeka się miesiącami...

Kardiolodzy są wdzięczni za tę zmianę, ale byłoby również wskazane, żeby wszyscy interniści mogli przepisywać systemy ciągłego monitorowania glikemii. Mamy nadzieję, że ta zmiana nastąpi od stycznia przyszłego roku, ponieważ w czerwcu ukazał się projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniający rozporządzenie ws. wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. W dokumencie dodano możliwość wystawiania zleceń na systemy FGM oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (rt-CGM) przez lekarzy chorób wewnętrznych. Zgodnie z projektem nastąpią zmiany w warunkach przyznawania systemów monitorowania glikemii metodą skanowania (FGM), tj.: poszerzenie wskazań do ich refundacji o kobiety w ciąży i w okresie połogu z cukrzycą, niestosujące insulinoterapii. Do refundacji tych systemów włączono także rzadką chorobę – glikogenozę.

To świetna wiadomość. Wszystkim nam zależy na zdrowiu pacjenta, na przekonaniu go do regularnego wykonywania badań profilaktycznych, do aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia. Bo lepiej zapobiegać niż leczyć.

Piotr Jankowski kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii, p.o. kierownika Zakładu Epidemiologii i Promocji Zdrowia w Szkole Zdrowia Publicznego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, zastępca dyrektora ds. Lecznictwa SPSK im. prof. Witolda Orłowskiego CMKP.